Come cambia la Medicina dopo l’emergenza COVID-19

La pandemia da COVID-19 ha repentinamente cambiato il mondo, che ora ha la necessità di trovare un nuovo equilibrio e una nuova routine. Volendo riassumere schematicamente i capisaldi delle trasformazioni nel sistema sanitario, che è quello che è stato più completamente stravolto dall’impatto del Coronavirus, anche perché è considerato dalla classificazione dell’Inail tra i settori del Paese a più alto rischio per la diffusione dell’epidemia, possiamo indicare i seguenti punti:
1) TAMPONI - Eseguire il tampone rino-e oro-faringeo per la ricerca degli acidi nucleici del SARS-CoV-2 diventerà prassi comune ai fini dell’identificazione in fase precoce degli infetti, per curarli prima del peggioramento della malattia e isolarli in quarantena, spezzando la catena del contagio. Particolare attenzione dovrà essere tenuta nel diagnosticare precocemente i casi nelle comunità affollate e chiuse, che sono le condizioni in cui il virus si diffonde più velocemente e con maggior gravità dato il concentrarsi di cariche maggiori: case di riposo, carceri, strutture di salute mentale, rifugi per i senza fissa dimora, ospedali, scuole. Purtroppo, i sintomi di esordio del COVID-19 sono piuttosto aspecifici, di tipo simil-influenzale, come febbre, tossesecca, malessere generale, mal di gola, cefalea, dolori muscolari, sintomi gastrointestinali quali diarrea, nausea e vomito, astenia e anoressia, rinite, congiuntivite, eruzioni cutanee, per cui senza tampone non è possibile essere certi della diagnosi; d’altro canto, anche nelle forme complicate con polmonite o danno di altri organi non si hanno criteri clinici, laboratoristici o strumentali, specifici solo del COVID-19, al di là dell’esecuzione del tampone. La scarsa “sensibilità” del tampone (60-70%, il che vuol dire che 30- 40 persone su 100 che lo eseguono hanno la falsa informazione di non avere la malattia pur essendo infetti), soprattutto in fase di incubazione o in presenza di scarsi sintomi, per bassa carica virale, può rendere necessario ripeterlo, in corso di sintomi sospetti, almeno 3 volte. D’altro canto, è proprio sugli asintomatici e pauci-sintomatici che va attivata la capacità diagnostica - anche attraverso l’anamnesi dei contatti a rischio - perché sono importanti diffusori del contagio nella comunità. Non dimentichiamo infine che sono segnalati molti casi di polmonite COVID-like che hanno tampone negativo e sono diagnosticati solo attraverso ricerca del virus nel lavaggio bronco-alveolare. E’ oggetto di discussione a chi fare il tampone; causa la scarsa sensibilità, non sembra utile usarlo come screening di massa nella popolazione generale, ma si potrebbero eseguire tamponi mirati dopo l’identificazione di un caso, per cercare gli infetti asintomatici tra quelli che sono entrati in contatto con lui. Sempre più Regioni stanno consentendo al medico di famiglia e al pediatra di libera scelta la prescrizione dei tamponi per il nuovo Coronavirus.
2) TEST SIEROLOGICI - Ricercano la presenza nel sangue di anticorpi diretti verso SARS-CoV-2. Le IgM specifiche contro SARS-CoV-2 sono riscontrabili dopo 3-5 giorni dall’inizio della malattia e raggiungono il picco dopo 3 settimane, le IgG sono dosabili a partire da 10-20 giorni dall’infezione. In sé la presenza di questi anticorpi non consente la diagnosi, perché ci possono essere molti falsi negativi (es per infezione in fase iniziale) o positivi (anticorpi prodotti contro altri Coronavirus ambientali che colpiscono le alte vie aeree) ma possono fornire, se positivi, l’indicazione a fare il tampone per verificare l’infettività del soggetto, oltre a dare indicazione del grado di circolazione del virus nella popolazione.
3) MASCHERINE - I sanitari devono usare le mascherine filtranti di tipo FFP3 nei Reparti COVID (in cui sono altamente esposti a causa dell’alta concentrazione di pazienti infetti) e le FFP2 quando assistono pazienti potenzialmente contagiati, quelle chirurgiche in tutte le altre condizioni cliniche. Anche i pazienti (dopo i 6 anni) devono recarsi dal medico sempre con la mascherina (chirurgica o di stoffa). Ricordiamo che una mascherina garantisce la propria efficacia per un tempo massimo di 4 ore e se non si bagna o si sporca. I bambini con più di 2 anni possono indossare la mascherina. Per essere protettiva e sicura, la mascherina deve aderire bene al volto, coprire naso e bocca fino al mento e raccordarsi all’orecchio. Solo i soggetti fragili, con malattie croniche e ad alto rischio, quando vanno in ambiente sanitario come in altri luoghi chiusi devono indossare le FFP2.
4) POTENZIAMENTO DEI SERVIZI SANITARI COL DECRETO RILANCIO - Nel Decreto Rilancio, una delle più consistenti manovre economiche della storia del nostro Paese, è previsto il rinforzo cospicuo della sanità, sia di quella del territorio che di quella ospedaliera. A favore della sanità territoriale, cui spetta il ruolo di prima linea nella tutela dei pazienti, sono previste: misure di potenziamento dell’assistenza domiciliare agli ultra-65enni; istituzione dell’infermiere “di quartiere” per l’assistenza domiciliare integrata ai pazienti in isolamento, cronici, disabili, con disturbi mentali o in situazioni di fragilità; stabilizzazione delle Unità sanitarie di continuità assistenziale (Usca), equipe medico-infermieristiche specializzate per l’assistenza ai malati COVID in isolamento domiciliare (dal tampone alla terapia al monitoraggio). Per la sanità ospedaliera, si prevede: creazione di COVID hospital altamente specializzati; aumento dei posti di terapia intensiva e semintensiva; ristrutturazione e riorganizzazione di Pronto soccorso e ambulanze, con acquisto di nuove attrezzature e creazione di percorsi distinti per i malati COVID e non. Sarà inoltre aumentato il personale sanitario nel Servizio sanitario nazionale.
5) GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE - TERRITORIO - L’esperienza della Fase 1della pandemia ha dimostrato l’essenzialità della gestione integrata territorio-ospedale. Abbiamo capito che il contenimento delle epidemie si ottiene principalmente tramite un valido filtro sul territorio che intercetti i pazienti ammalati, ne prevenga il peggioramento clinico e impedisca un accesso non regolato agli ospedali che rischi di intasarli ed esaurirne i posti. La prevenzione e il monitoraggio del territorio sono fondamentali per lo stato di salute della popolazione e sono garantiti da una capillare ed efficiente rete di medici di medicina generale e di pediatri di libera scelta che, assieme alle guardie mediche e agli specialisti ambulatoriali, costituiscono strategicamente la prima linea di difesa che copre tutto il territorio nazionale. Il nuovo assetto sanitario dovrà superare una visione parcellizzata dei comparti della sanità, per definire piuttosto un modello integrato in cui ogni componente della professione sia parte attiva del processo di promozione della salute. Al territorio spetta la presa in carico precoce e immediata, all’ospedale la risposta di secondo livello per i casi più gravi.
6) I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI) PER I SANITARI - Gli ambiti sanitari (ambulatori, servizi, ospedali) possono diventare importanti sedi di contagio del Coronavirus se gli operatori non sono forniti di adeguati DPI (mascherine, guanti, occhialini, visiera, casco, camice monouso, grembiule, cuffie, calzari, a seconda del grado di rischio), oltre alla strutturazione degli ambienti e dei percorsi nell’ottica della prevenzione e contenimento del “rischio biologico”. E’ importante che la tecnica di vestizione e svestizione sia eseguita correttamente, secondo le procedure standardizzate, praticando l’igiene delle mani prima di indossare, prima di rimuovere e dopo aver rimosso i DPI. È raccomandata per gli operatori una zona filtro per favorire le corrette procedure di vestizione/svestizione dei DPI.
7) TELEMEDICINA - La Medicina moderna sarà sempre più basata sulla disponibilità di strumenti tecnologici che mettono in rete i Medici di medicina generale, gli assistiti e i servizi di prevenzione, e consentono il controllo a distanza del paziente con modalità innovative di presa in carico da remoto. Il digitale, con tele/video-assistenza, - monitoraggio, - consulto, ECG da remoto, rapida condivisione di materiale audio-video e fotografie, è sempre più un servizio essenziale della Medicina della nostra epoca per abbreviare i tempi di attesa, evitare gli spostamenti, limitare il numero dei contatti diretti a quanto strettamente necessario. Probabilmente l’emergenza sanitaria del COVID-19 ha rappresentato l’occasione per una rivoluzione digitale in sanità. Si utilizzeranno per lo più app e strumenti di uso comune, gratuiti, già conosciuti e facilmente impiegati dai pazienti (es. Skype, WhatsApp, etc.). Si stanno sviluppando anche app specifiche, es. che con un video-selfie forniscono in tempo reale al medico la saturazione, la frequenza cardiaca e respiratoria del paziente a casa. Anche l’invio delle prescrizioni andrà fatta preferibilmente per via informatica, al fine di limitare l’accesso agli studi.
8) SANIFICAZIONE - Gli ambienti sanitari dovranno essere sempre soggetti a sistematiche e rigorose misure igieniche. Per prima cosa, garantire una aerazione adeguata, che rappresenta il sistema di sanificazione più semplice e rapido da adottare per ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi. Effettuare poi, dopo applicazione di un detergente neutro, la pulizia dei locali e degli strumenti con adeguati disinfettanti (ipoclorito di sodio 0,1%-0,5%, etanolo 62%-71% o perossido di idrogeno 0,5%). Pulire sistematicamente anche piani di lavoro, maniglie delle porte e delle finestre, interruttori della luce, pavimenti, pareti, arredi.
9) ORGANIZZAZIONE DEGLI STUDI E DEGLI AMBULATORI - Tutte le visite vanno fissate su appuntamento con indicazione precisa dell’orario, ad intervalli distanziati per evitare il soggiorno contemporaneo di più pazienti in sala d’attesa. Al momento della prenotazione vanno elencate le principali indicazioni che il paziente deve rispettare per l’accesso allo studio, per lo svolgimento della visita, per tutto il tempo di permanenza. Va eseguita una accurata anamnesi telefonica prima di ricevere i pazienti per escludere che arrivino in ambulatorio con sintomi a rischio. Bisogna vietare la permanenza nelle sale di attesa degli accompagnatori dei pazienti, fatti salvi i casi di minori, disabili e non autosufficienti. Il paziente e l’eventuale accompagnatore devono essere muniti di mascherina e guanti monouso. In sala d’attesa deve essere disponibile una soluzione idroalcolica al 70% per la disinfezione delle mani. Se si dovesse verificare assembramento in sala d’aspetto con difficoltà a rispettare il distanziamento personale (oltre 1 metro), si darà indicazione al paziente di ritornare dopo un opportuno intervallo di tempo. Le sedute della sala devono essere disposte in maniera da consentire il distanziamento di circa 2 metri tra i pazienti. Vanno eliminate dalla stanza d’aspetto riviste, libri, giocattoli per bambini. La sala deve essere dotata di un bagno dedicato. Nei bagni utilizzare sempre materiale monouso. Il personale di segreteria deve indossare mascherine chirurgiche e guanti monouso. Possono essere consigliabili schermi protettivi alla reception. Il paziente dovrebbe riporre gli oggetti personali come borse e cellulari in un apposito contenitore personale monouso che va consegnato prima di entrare nell’area clinica.
10) PRONTO SOCCORSO - Gli accessi ospedalieri dovranno essere limitati alla stretta necessità, rinforzando la consapevolezza degli utenti di evitare visite inappropriate in Pronto Soccorso grazie anche all’opportuna attività di filtro dei Medici curanti e delle Guardie mediche. Devono essere messi in sicurezza tutti i pazienti che accedono, dividendo ambienti e percorsi tra malati sospetti COVID e non in due branche totalmente distinte: “sporco” (casi sospetti) e “pulito” (altri pazienti), grazie ad un filtro di “pre-triage” che seleziona i pazienti a rischio da indirizzare nell’area COVID dove effettuare esame sierologico e tampone. In tutti i Pronto Soccorso sono stati infatti previsti specifici percorsi di pre-triage (pre-PS o intra-PS) tesi ad individuare tempestivamente i pazienti sospetti al fine di indirizzarli verso aree specificatamente dedicate, adeguatamente ventilate, con sufficiente distanziamento tra i pazienti, muniti di mascherine.
11) VACCINI - Sarà importante implementare, a settembre, la vaccinazione antinfluenzale universale, cioè anche sui bambini e sulle persone adulte, oltre che sulle già identificate categorie a rischio.
12) GESTIONE DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI PER ANZIANI - Gli anziani e le persone affette da patologie croniche e disabilità sono una popolazione fragile e a maggior rischio di complicazioni e morte da COVID-19. Pertanto, le strutture residenziali sociosanitarie per anziani devono essere particolarmente attenzionate, come purtroppo hanno documentato i numeri della strage avvenuta durante la pandemia da COVID-19. Vanno effettuate misure specifiche di sorveglianza quali: ricerca attiva di potenziali casi tra i residenti e tra gli operatori, formazione accorta di tutto il personale sanitario e di assistenza, compresi gli addetti alle pulizie, dei residenti e dei visitatori sui principi di base della prevenzione e controllo delle infezioni, monitoraggio dell’adozione dei comportamenti corretti per la prevenzione. E’ raccomandato che ogni struttura abbia un referente per la prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza, adeguatamente formato e che operi in stretto contatto con le autorità sanitarie locali.
13) GRAVIDANZA E PARTO - Le donne sane in gravidanza devono attenersi alle azioni di prevenzione nei confronti del nuovo Coronavirus valide per tutta la popolazione. In tutta Italia, Regioni e ospedali si sono organizzati con un pre-triage all’ingresso per la gestante, in cui si misura la temperatura e si effettua un’anamnesi accurata, in modo da valutare la situazione e separare il percorso delle donne che hanno un’infezione, documentata o sospetta, dalle sane. Le linee-guida raccomandano di sottoporre al tampone rino-faringeo per la ricerca del SARS-CoV-2 tutte le donne che al ricovero in reparto manifestano sintomi suggestivi di COVID-19 quali febbre, tosse, difficoltà a respirare, e, nell’attesa del tampone, di considerare tutte quelle con sintomi sospetti come potenzialmente contagiate e dunque applicare le misure di precauzione per evitare contagi ad altre pazienti e al personale. La gestione delle partorienti sospette o accertate COVID-19 deve avvenire, secondo il Ministero, con percorsi dedicati e in punti nascita “hub”, che sono punti nascita di II Livello in grado di fornire servizi diagnostici e terapeutici ad alta complessità, individuati da ciascuna Regione e Provincia autonoma. In caso di madre COVID+, si valuterà a seconda della gravità del suo quadro clinico se, alla nascita, separarla dal neonato o meno, con l’adozione, se è in grado di tenerlo con sé, delle misure igieniche adeguate (mascherina chirurgica, pulizia delle mani, igiene respiratoria).
Sembra tutto strano e complicato, ma sono sicuro che con tanto impegno e buona volontà, come recitano gli slogan che ci hanno sorretti nella difficile situazione dello scoppio della pandemia, “ce la faremo” e “andrà tutto bene”.