Il diabete mellito (DM) è una malattia del metabolismo cronica, complessa e insidiosa, che coinvolge tutti gli organi e apparati, causata dalla carenza di insulina o della sua azione, con aumento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia).
Nell'età evolutiva esistono 4 forme principali:
• Tipo 1 (DM1), caratterizzato dalla distruzione (su base autoimmune) delle cellule beta del pancreas che producono insulina, per cui l'ormone manca e deve essere somministrato (insulino-dipendenza). Nell'infanzia è quello che prevale (90% dei casi); esordisce spesso in modo acuto, rapido.
• Tipo 2 (DM2), in cui l'insulina non manca, ma c'è resistenza dei tessuti periferici ai suoi effetti (insulino-resistenza). In età pediatrica costituisce il 7-10% dei casi, usualmente dalla pubertà in poi; è di solito ad esordio lento, insidioso.
• Diabete monogenico (MDM), che deriva dalla mutazione in uno dei geni implicati nella produzione o nella funzione dell'insulina; può essere diagnosticato nel periodo neonatale o nei primi sei mesi di vita (diabete neonatale) o in età successive, nell'infanzia/adolescenza/giovane età adulta, di solito entro i 45 anni di età: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), che ha caratteristiche simili al diabete di tipo 2. il MDM riguarda in età evolutiva l'1-4% dei casi, di cui il MODY rappresenta circa l'80-85%.
• Diabete secondario ad altre malattie, es. sindromi genetiche, malattie endocrine, farmaci, patologie pancreatiche (es. fibrosi cistica).
Qui ci occuperemo del DM1: una malattia autoimmune in cui fattori non ancora individuati (probabilmente virus) scatenano nei soggetti geneticamente suscettibili la risposta immunitaria diretta contro le cellule pancreatiche. Tra i virus, l'infezione da COVID-19 ha dimostrato forte potenziale di favorire la progressione verso la malattia clinica nei soggetti con predisposizione genetica.
Il DM1 colpisce in tutto il mondo 8,4 milioni di persone, con mezzo milione di nuovi casi diagnosticati ogni anno in età infantile. L'incidenza di questa patologia è in aumento: si registra un incremento ogni anno di circa il 3% in ogni parte del mondo. In Italia sono affette circa 300.000 persone, di cui 20 mila bambini e adolescenti e 60 mila soggetti fra i 15 e i 30 anni. La più alta incidenza in Italia si riscontra in Sardegna: 74 nuovi casi ogni 100mila bambini per anno, valore 4-5 volte superiore a quello delle altre Regioni italiane. Si tratta della prevalenza al primo posto nel mondo, segue a distanza la Finlandia con 52 nuovi casi ogni 100mila per anno.
Il DM1 viene classificato in 4 stadi:
Stadio 0: presenza di un tipo di auto-anticorpo in individuo con predisposizione genetica.
Stadio 1 (diabete normoglicemico) e 2 (diabete disglicemico): presenza di due o più autoanticorpi in soggetto rispettivamente con normoglicemia o con disglicemia, per cui si intendono valori di glicemia tra 100 e 125 mg/dl e di HbA1c tra 5,7 e 6,4%.
Stadio 3: presenza di sintomi clinici.
I sintomi del DM1 sono dovuti alla presenza di glucosio in eccesso nel sangue ma non utilizzabile dalle cellule: fame e sete con perdita di peso e chetosi (come se si digiunasse pur nell'abbondanza, perché l'organismo non riesce a utilizzare il glucosio che è la principale fonte di energia per le cellule e cerca energia alternativa attingendo ai depositi di grasso sottocutaneo, con conseguente ossidazione dei grassi e formazione di corpi chetonici); poliuria, anche la notte (perché il glucosio in eccesso viene eliminato attraverso l'urina trascinando con sé molta acqua). Se la situazione si scompensa, si verifica la temibile chetoacidosi. L'esordio del DM1 con chetoacidosi avviene purtroppo nel 40% dei casi, per ritardo della diagnosi, o nel diabete già conosciuto per omissione della terapia, malfunzionamento dei microinfusori, mancato adeguamento della terapia in coincidenza di infezioni, traumi, farmaci. I sintomi: insorgenza rapidamente progressiva di poliuria/nicturia/enuresi/polidipsia (da diuresi osmotica), polifagia, dimagramento, astenia/esauribilità/crampi muscolari (da ipopotassiemia), anoressia, nausea/vomito/dolori addominali/alitosi (da chetosi), tachicardia/ipotensione (da disidratazione), iperventilazione da acidosi metabolica (respiro di Kussmaul), ipotermia, disturbi del visus, disordini neurologici come cefalea, ridotta capacità di concentrazione, confusione, torpore, fino al coma (da iperosmolarità). Essendo una malattia auto-immunitaria, il DM1 può associarsi ad altre patologie autoimmuni come tiroidite, celiachia, artrite reumatoide.
Nei bambini più piccoli (< 2 anni), il DM1 ha di solito esordio più brusco e decorso più grave. «Il diabete mellito è una diagnosi facile, se la si ha in mente» (Oman Craig): l'esame delle urine (glicosuria e chetonuria) e la glicemia elevata nel sangue consentono la diagnosi, che deve essere precoce per ridurre il rischio di esordio con chetoacidosi e le complicazioni a lungo termine. Gli autoanticorpi anti-cellule delle isole pancreatiche sono predittori validati della diagnosi. Molto utile come esame l'emoglobina glicata (HbA1c): misura la concentrazione dell'emoglobina A legata al glucosio e rispecchia la concentrazione media della glicemia durante gli ultimi 3 mesi, in quanto una volta che il glucosio si è legato all'emoglobina, vi rimane per tutta la vita del globulo rosso (120 giorni circa). Il dosaggio dell'emoglobina glicata deve essere ripetuto regolarmente ogni 3-6 mesi in tutti i pazienti diabetici, per documentare il grado di compenso glicemico.
Il monitoraggio continuo della glicemia 24 ore su 24 (CGM, continuous glucose monitoring) può essere effettuato mediante glucosensori, disponibili da 10 anni nella pratica clinica: device grandi poco più di una moneta e leggermente più spessi, che si fissano alla cute sulla parte superiore del braccio con un adesivo e che, mediante una cannulina che attraversa la cute, consentono di rilevare continuamente il livello del glucosio nel liquido interstiziale del sottocutaneo. Questo tipo di monitoraggio rispetto all'automonitoraggio aumenta il grado di soddisfazione dei pazienti e abbassa lo stress dei genitori, porta a livelli più bassi di HbA1c, aumenta il tempo passato con un buon controllo metabolico durante la giornata ("time in range"), ossia il tempo con glicemia nel range tra 70-180 mg/dl, riduce il rischio di ipoglicemia. I dispositivi indicano anche la direzione ("freccia di tendenza") verso cui si sta modificando la glicemia e la velocità di variazione, fornendo così informazioni preziose per prevenire pericolosi sbalzi di glicemia nelle ore successive. Il sensore avvia una scansione delle letture sullo smartphone su cui è installata l'apposita App dove è possibile ricevere e visualizzare in tempo reale i dati del glucosio aggiornati, lo storico del glucosio e le frecce di tendenza sull'andamento dei livelli di glucosio. È anche previsto di impostare allarmi che scattano in caso di ipoglicemia o iperglicemia. La tecnologia integrata del sensore con pompe per infusione sottocutanea continua di insulina (i microinfusori) in maniera consente, attraverso algoritmi, la realizzazione di sistemi avanzati a circuito chiuso, che monitorano i livelli di glucosio e dispensano automaticamente la corretta quantità di insulina.
La terapia mira a mantenere la glicemia il più possibile entro i livelli normali, in modo da consentire regolari crescita e sviluppo nel bambino e adolescente e minimizzare il rischio di complicanze vascolari a lungo termine, come malattie cardiache, ictus, nefropatia e retinopatia, la cui incidenza è correlata al cattivo controllo metabolico. È importante un approccio olistico, integrato e personalizzato, che non si limiti alla gestione della malattia ma si estenda anche alla tutela del benessere mentale ed emotivo. I cardini della cura nel DM1 sono: insulina, dieta, esercizio fisico.
Le insuline sono ad azione pronta, intermedia o prolungata, e possono essere somministrate attraverso iniezioni giornaliere multiple (con siringa sottocutanea o penna) o uso di microinfusore. Le iniezioni giornaliere possono prevedere uno schema flessibile, "basale-bolo", con una o due iniezioni al giorno di insulina ad azione prolungata ("dose basale") seguite da altre iniezioni supplementari separate ("dose in bolo") di insulina pronta, in funzione della quantità di cibo che si prevede di introdurre o del livello di glicemia misurata, oppure uno schema fisso con due tipi di insulina, pronta e ritardata, prima di colazione e prima di cena, cui si può aggiungere, se occorre, una terza iniezione prima del pranzo, o, come si fa in adolescenza, una quarta iniezione la sera prima di andare a letto. Tra l'iniezione e il pasto devono trascorrere 30 minuti: è importante che non ci siano ritardi o anticipi nell'inizio effettivo del pasto rispetto al momento dell'assunzione di insulina. Nella terapia con microinfusore, la dose basale di insulina (rapida) viene somministrata continuativamente nelle 24 ore attraverso un tubicino flessibile (catetere) inserito nella pelle e cambiato ogni 2-3 giorni. L'infusore può essere programmato in modo da rilasciare quantità diverse di insulina nei diversi orari e possono essere aggiunti boli supplementari all'occorrenza. Uno dei rischi della terapia insulinica è l'ipoglicemia, se viene assunta troppa insulina rispetto alla necessità, in rapporto ad esempio a ridotta alimentazione o esercizio fisico intenso e protratto. I sintomi sono pallore, sudorazione, tremori, stato confusionale, fino a coma e morte. Episodi frequenti di ipoglicemia in bambini al di sotto dei 5 anni possono compromettere lo sviluppo intellettivo. Una grossa innovazione è la disponibilità di un'insulina basale che può essere somministrata una volta a settimana, indicata per il trattamento del diabete negli adulti, di tipo 1 e 2. Oltre alla compliance, altri benefici sono miglioramento del controllo glicemico, minore rischio di ipoglicemia e di complicazioni a lungo termine.
La dieta nel bambino e adolescente con diabete rappresenta un percorso di Educazione Alimentare che mira a garantire l'apporto dei nutrienti necessari per la crescita e lo sviluppo ottimali secondo quanto previsto nelle raccomandazioni nutrizionali della popolazione italiana riportate nei Livelli Assunzione Raccomandati Nutrienti (LARN) e nello stesso tempo contribuire a ottimizzare e mantenere entro valori target la glicemia. Trattandosi di un regime alimentare da mantenere nel tempo, è importante che sia sostenibile, gradito e facile da realizzare, altamente personalizzato e partecipativo da parte del bambino e della sua famiglia. Ai pazienti va insegnato a tenere un Diario alimentare (ai fini della comprensione degli effetti della dieta sulle glicemie e l'aumento della consapevolezza e della possibilità di auto-correzione) e a effettuare il Counting dei carboidrati (CHO counting): conteggio dei grammi di carboidrati contenuti nei cibi che saranno consumati, calcolati attraverso l'utilizzo di tabelle dedicate al counting sul sito della Società Italiana di Diabetologia, App per smartphone preposte al conteggio e lettura delle etichette nutrizionali, ai fini di determinare la dose esatta di insulina che è necessario iniettare prima del pasto. Importante anche il calcolo dell'indice glicemico (IG) degli alimenti: indica la velocità con cui aumenta la glicemia in seguito all'ingestione di un determinato alimento. Vanno prescelti carboidrati a basso IG. Il regime alimentare deve essere sano ed equilibrato, ricco di verdure e frutta fresca di stagione, carboidrati complessi come cereali integrali (pasta integrale, riso integrale, quinoa, avena), proteine magre (pollo, pesce, legumi) e grassi insaturi (olio di oliva e acidi grassi omega 3 e omega 6, derivanti dal pesce grasso e dalla frutta secca a guscio) a dispetto delle fonti di grassi saturi come burro e panna, privilegiare cibi ad alto contenuto di fibra, evitare zuccheri semplici e raffinati e grassi trans da cibo industriale, controllare le porzioni, idratarsi abbondantemente.
Lo sport contribuisce al miglioramento del compenso glicemico grazie al consumo di glucosio a livello muscolare. È necessario sviluppare un programma personalizzato e monitorare la glicemia in rapporto a pasti e attività fisica.
Contro il DM1 non esiste un intervento di prevenzione primaria, ma solo di prevenzione secondaria: la diagnosi precoce. In 4 Regioni pilota (Lombardia, Marche, Campania e Sardegna) è attivo da marzo 2024 lo screening per il diabete di tipo 1 varato dalla Legge n. 130 del 15 settembre 2023, che dal 2025 sarà esteso a tutta la popolazione pediatrica italiana. Il programma di screening si basa sulla rilevazione di autoanticorpi anti-beta cellule dell'insula pancreatica (DM1) e anti-transglutaminasi (celiachia) nei bambini di 2-3 e 5-7 anni. I dati del primo anno mostrano che la percentuale di chi è predisposto al DM1 è di 3-4 volte superiore rispetto alla percentuale prevista. L'individuazione precoce di questi soggetti potrebbe ridurre significativamente il rischio di chetoacidosi e di complicanze croniche. Gli anticorpi anti-insula pancreatica sono di 4 tipi: GADA, IA-2A, IAA, ZnT8A. Questi compaiono in età molto giovane, con un primo picco tra i 9 mesi e i 2,5 anni e un secondo picco all'età di circa 6 anni. Entro i 10 anni di vita l'80% dei casi che svilupperà il diabete ha già gli autoanticorpi. La comparsa clinica del diabete può avvenire dopo tempo variabile. Lo screening è affidato ai pediatri di famiglia che dopo esecuzione del prelievo capillare di 200 µL inviano il materiale biologico al laboratorio centralizzato del San Raffaele di Milano.
Per concludere, un aspetto fondamentale è l'Educazione dei pazienti: significa renderli "competenti" grazie al supporto medico e psicologico, fornendo loro tutte le informazioni per capire la malattia, prendere coscienza dei problemi che comporta, raggiungere una buona autonomia. I sanitari devono indicare ai pazienti e famiglie come un sentiero da percorrere, in cui modificare di volta in volta i comportamenti a seconda delle evenienze ed esigenze. L'adolescenza in particolare è una fascia critica, oltre che per l'influenza dei cambiamenti ormonali sul metabolismo, per la sfida e l'insofferenza dei ragazzi alle regole, l'adozione di stili di vita talora poco salutari, la difficoltà dei genitori a esercitare il controllo su monitoraggio glicemico e aderenza alla terapia insulinica. In oltre 1 caso su 2 in adolescenza si verifica un peggioramento del compenso metabolico, con rischio di episodi di ipoglicemia o chetoacidosi. Spesso i campi scuola con bambini e adolescenti diabetici sono molto proficui per condividere dubbi ed esperienze e forgiare l'auto-consapevolezza della malattia.
