L'esame della funzione visiva del bambino è parte integrante della visita pediatrica, in occasione delle visite di controllo periodiche (i bilanci di salute). Mentre la diagnostica definitiva di un eventuale difetto visivo viene riservata allo specialista Oculista, al Pediatra spetta la prevenzione, attraverso l'individuazione precoce dei campanelli di allarme. Per questo motivo, il Pediatra esegue una serie di test di screening di malattie dell'occhio e dell'apparato visivo. La funzionalità visiva si completa nei primi anni di vita e le alterazioni, se non diagnosticate tempestivamente, possono compromettere definitivamente lo sviluppo della vista.
Screening neonatale: il riflesso rosso pupillare
Il primo esame, che si effettua già al punto nascita prima della dimissione e successivamente nelle visite pediatriche del primo mese di vita, è la ricerca del riflesso rosso pupillare. Serve a identificare precocemente il rischio di malattie come cataratta congenita (opacità del cristallino), retinoblastoma (tumore della retina) o infezioni oculari. Il Pediatra punta la luce dell'oftalmoscopio alternativamente sulle pupille del bambino: normalmente, se i mezzi diottrici (la serie di lenti naturali che la luce attraversa all'interno dell'occhio per arrivare alla retina: in sequenza la cornea, il cristallino e il corpo vitreo) sono trasparenti, le pupille rimandano un riflesso di colore rosso o rosso-arancio (o marrone-grigio nei soggetti di colore) dovuto al regolare passaggio dei raggi luminosi. Se esiste un ostacolo (opacità dei mezzi diottrici), la pupilla appare bianca/opaca (leucocoria), oppure ci possono essere macchie scure, diversità di dimensioni, forma, colore, intensità o luminosità tra i due occhi, dovute alla presenza di alterazioni della trasparenza dei mezzi diottrici (asimmetria del riflesso). L'esame richiede un ambiente poco illuminato in modo che il bambino dilati fisiologicamente la pupilla (midriasi). Piccole secrezioni mucose che possono simulare opacità vanno rimosse massaggiando la palpebra prima dell'esame. Se il risultato è dubbio, si può instillare prima una goccia di collirio a base di atropina per indurre, per via farmacologica, una midriasi (dilatazione della pupilla).
Riflessi oculari
Si ricercano sin dall'età neonatale, per verificare la correttezza delle funzioni visive:
• Riflesso di ammiccamento: chiusura automatica delle palpebre in risposta a uno stimolo a) meccanico, a livello della cornea (riflesso corneale): esempio, sfiorando l'occhio con un bastoncino di ovatta; luminoso (riflesso ottico), esponendo l'occhio alla luce di una pila; c) uditivo (riflesso cocleare), esponendo il bambino a un suono acuto e improvviso.
• Riflesso pupillare: si evoca puntando una luce sulla pupilla, che automaticamente si restringe (riflesso fotomotore). La risposta normale è consensuale, anche nell'occhio non stimolato dalla luce.
Ispezione del bambino nel primo anno di vita
L'esame del bambino durante le visite filtro nel corso del primo anno di vita può rilevare anomale indicative di problemi dell'occhio:
• Atteggiamenti anomali del capo: torcicollo oculare, come risposta, per esempio, a uno strabismo, che costringe ad inclinare il capo come meccanismo di compenso alla difficoltà di visione.
• Anomalie palpebrali, come: ptosi (abbassamento della palpebra superiore davanti al globo oculare); cisti dermoidi (neoformazioni benigne congenite di materiale di origine cutanea); epicanto (piega muscolo-cutanea che origina dalla palpebra superiore e decorre costeggiando l'angolo interno dell'occhio, conferendo un falso aspetto di strabismo; scompare in genere intorno ai 5-6 anni di vita).
• Anomalie del bulbo oculare: microftalmo, ossia occhio piccolo; buftalmo, ossia ingrossamento dell'occhio, che è tipico del glaucoma congenito.
• Stenosi del dotto lacrimale (dacriostenosi): condotto naso-lacrimale parzialmente o totalmente ostruito, che può andare incontro a infezione (dacriocistite).
• Infezioni: congiuntivale (congiuntivite) o corneale (cheratite).
• Anisocoria: disuguaglianza del diametro delle due pupille.
• Anomalie della cornea: opacità (leucoma corneale); alterazioni delle dimensioni (megalocornea, microcornea)
• Anomalie dei movimenti oculari: Strabismo (alterazione dell'allineamento e interazione dei bulbi oculari); Nistagmo (oscillazioni oculari ritmiche, involontarie).
• Fotofobia: fastidio alla luce.
Test dell'attenzione visiva
Si esegue dai 3-4 mesi: un oggetto che attira l'attenzione del bambino viene mosso nello spazio per valutare se gli occhi seguono i suoi movimenti.
Test dei movimenti oculari
Si esegue dagli 8-9 mesi per valutare la motilità degli occhi. Il viso del bambino viene mantenuto fermo in modo che debba muovere gli occhi per seguire un oggetto che catturi la sua attenzione e che viene mosso in otto direzioni: alto/basso; destra/sinistra; in alto a destra/in alto a sinistra; in basso a destra/in basso a sinistra.
Cover test
Dai 2 anni in su si può eseguire il Cover test per evidenziare la presenza di strabismi manifesti (tropie: sempre presenti) o latenti (forie: che si manifestano in determinate circostanze) e stabilirne il tipo: convergente, divergente, verticale, torsionale). Il test si esegue facendo fissare un oggetto al bambino, che è in braccio alla mamma, mentre si interrompe la visione binoculare: si copre e si scopre ripetutamente un occhio (test cover/uncover) o si copre e si scopre alternativamente in maniera veloce l'uno e l'altro occhio (cover test alternato). Nel bambino senza strabismo non si osserva alcun movimento oculare di recupero della fissazione (rifissazione), che compie invece l'occhio strabico non appena è scoperto.
Test di Hirschberg o analisi dei riflessi luminosi corneali
Serve a valutare il sospetto di strabismo. Deve essere eseguito in un ambiente poco illuminato. Il Medico si pone di fronte al bambino e proietta sui suoi occhi la luce di una piletta puntiforme tenuta alla distanza di circa 50 centimetri dal viso. Normalmente, i due occhi restano simmetrici. Se si verifica una dissimmetria tra i due occhi, deve esserci un'alterazione della motilità oculare (strabismo).
Test di Lang o Stereotest
Si esegue a 24-30 mesi ed è utile a diagnosticare uno strabismo, oppure (ma con minore efficacia) un'ambliopia (occhio pigro) caratterizzata da una significativa differenza nella capacità visiva tra i due occhi. Come si esegue: l'esaminatore si pone di fronte e a una distanza di 30-40 cm dal bambino, seduto in braccio al genitore, e gli presenta una cartolina in plastica su cui risaltano figure ottenute attraverso una disposizione particolare di punti bianchi e neri, che in visione monoculare non sono percepite, ma solo con la visione binoculare (stereopsi), ossia attraverso ambedue gli occhi funzionanti e simmetrici. Nella prima versione del test (Lang I) sono presenti un gatto, una stella e un'automobile; nella seconda versione (Lang II) una luna, un elefante, un'automobile e una stella. Solo la stella è visibile anche da chi non possiede stereopsi. La stella serve a individuare la collaborazione: se non viene riconosciuta vuol dire che non c'è collaborazione, se invece viene indicata solo la stella, la risposta al test è sicuramente patologica.
Test dell'acuità visiva
Si esegue dai 4 ai 6 anni e consiste nel far riconoscere al bambino, posto a debita distanza, simboli di grandezza decrescente, prima con ambedue gli occhi aperti, poi con ciascun occhio coprendo l'altro. I simboli sono posti su uno schermo apposito (ottotipo). Nei bambini più piccoli si utilizzano ottotipi con oggetti a lui noti (esempio: macchina, barca, treno, aereo) successivamente sono presentate lettere rovesciate in diverse direzioni come le E di Albini (il bambino deve indicare la direzione delle gambe della E) o le C di Landolt (deve indicare l'orientamento dell'apertura della C) o, in età scolare, le lettere dell'alfabeto. Qualora la collaborazione fosse scarsa alla prima esecuzione, si consiglia di ripetere il test dopo qualche mese. Il bambino va inviato all'oculista se l'acuità visiva è inferiore a 6 decimi a 4 anni o a 9 decimi a 6 anni. Se esiste una differenza tra i due occhi superiore a 1 decimo, ciò suggerisce l'ambliopia, ossia un occhio vede meno di un altro (occhio pigro). Tale condizione richiede l'occlusione dell'occhio che vede bene per costringere il cervello a sviluppare la visione dell'occhio che ha il difetto; questo trattamento deve essere effettuato nel periodo ancora "plastico" del "sistema" visivo, che va dai 2 ai 7-8 anni. Una diagnosi tardiva rischia di compromettere in maniera permanente la capacità visiva dell'occhio, una volta che il cervello ha imparato a elaborare solo le informazioni ricevute dall'occhio dominante. La durata giornaliera della terapia occlusiva dell'occhio dominante con una benda o un cerotto con bordo adesivo dipende dal grado di ambliopia da correggere.
Test per il daltonismo
La cecità per i colori, o daltonismo, può interessare: solo il colore verde (deuteranopia, se completa, o deuteranomalia, se parziale); solo il colore rosso (protanopia, se completa, o protanomalia, se parziale); solo il colore blu (più rara); tutti i colori (rarissima). La malattia è ereditaria legata al cromosoma X, per cui le mamme sono portatrici e i figli maschi sono affetti da questo difetto. Il test va fatto a partire dai 5-6 anni mostrando al bambino delle tavole, dette di Ishiara, in cui immagini costituite da puntini di due colori possono essere identificate solo se il bambino possiede una corretta percezione di entrambi i colori. A seconda poi di quale immagine viene identificata e quale no, è possibile definire il tipo di difetto.
Test del campo visivo
Indaga i movimenti oculari laterali. L'esaminatore attira prima l'attenzione del bambino seduto in braccio al genitore con un oggetto posto centralmente di fronte a lui. Poi viene introdotto da un lato un oggetto che viene lentamente avvicinato verso l'oggetto centrale e si segna la distanza tra i due oggetti al momento in cui il bambino per la prima volta si accorge dell'oggetto laterale. Ripetendo l'operazione nelle varie direzioni è possibile così definire l'area (detta appunto campo visivo) che il bambino è in grado di vedere con ciascun occhio. L'esame del campo visivo può essere eseguito a qualsiasi età purché il paziente sia in grado di garantire attenzione e collaborazione.
