Sulle orme della sclerosi multipla

“Sulle orme della sclerosi multipla” è il titolo del libro autobiografico in cui Maria De Giovanni, quaranta­seienne salentina, racconta la sua scomoda convi­venza con la malattia, presentato da me con il farmacista Fran­cesco Palagiano presso il “Giardino Incantato” di Lina e Michele De Angelis, a Sant’Agnello, domenica 15 aprile. Un'occasione per riflettere e discutere con colleghi, pazienti, amici e ammi­nistratori su questa drammatica malattia.

La sclerosi multipla è una malattia autoimmune cronica demielinizzante: gli anticorpi del paziente si rivolgono contro la guaina mielinica che circonda le fibre dei neuroni del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale), comprometten­do la trasmissione dei segnali nervosi. Il nome della malattia deriva dalle cicatrici (sclerosi o placche) che si formano nella sostanza bianca. La malattia colpisce quasi 3 milioni di perso­ne nel mondo (600mila in Europa, 114mila in Italia). In Italia i nuovi casi ogni anno sono 3400. La malattia colpisce mag­giormente tra i 20 e 40 anni ed è prima causa di disabilità nei giovani dopo gli incidenti stradali. Sono circa 70mila in Italia gli ammalati sotto i quarant’anni, circa il 50% dei pazienti, mentre il 7%, ovvero 8000, sono bambini o adolescenti. La causa non è nota. La diminuzione, a volte fino all’arresto, della velocità di conduzione dell’impulso nervoso a causa del danno mieli­nico è responsabile dei sintomi e dei segni della malattia, che possono essere quanto mai vari, dato che può essere colpita qualsiasi area del sistema nervoso centrale: fatica e debolezza muscolare, disturbi visivi, disturbi motori (spasmi e crampi mu­scolari, alterazioni del movimento), disturbi di coordinazione ed equilibrio, tremori, dolori, disturbi del sonno, disturbi della sensibilità (perdita di sensibilità, formicolio, intorpidimento, sensazione di rigidità), disturbi vescicali e intestinali, problemi di linguaggio (disartria) e di deglutizione (disfagia). Questi disturbi hanno un impatto significativo sulle attività della vita quotidiana, finendo per influenzare negativamente le capacità lavorative e le interazioni sociali degli ammalati. La malattia può presentare un decorso recidivante-remittente o progressivo. Poiché non esiste un unico test specifico, la diagnosi viene formulata sulla base della concordanza di sintomi, esame neurologico, analisi strumentali (risonanza magnetica, potenziali evocati) e biologiche (sangue e liquido cerebrospinale).

All’inizio di quest’anno, un gruppo di trenta esper­ti internazionali ha pubblicato su “The Lancet Neu­rology” una revisione dei “criteri di McDonald” per la diagnosi della malattia, ai fini di accelerare il processo diagnostico. Le raccomandazioni riguardano la ne­cessità di eseguire la risonanza magnetica cerebrale (quella spinale solo in casi selezionati) che eviden­zi la disseminazione di lesioni nel sistema nervoso nello spazio e nel tempo, l’opportunità di confronto delle bande oligoclonali del liquor cerebrospinale e del siero (risultati positivi di bande oligoclonali nel liquido spinale possono sostituire la dimostrazione della disseminazione di lesioni nel tempo in alcuni casi), l’importanza della precisazione alla diagnosi e nel follow-up successivo del tipo di decorso della ma­lattia (attivo o meno, progressivo o meno).

Sul piano del trattamento, le terapie emergenti per la sclerosi multipla, pur non potendo garantire la guarigione definitiva, mirano a rallentarne e mitigar­ne il decorso naturale: imunomodulanti come il gla­tiramer acetato e gli interferoni, immunosoppressori come il mitoxantrone, gli anticorpi monoclonali (ad oggi uno solo ha ricevuto approvazione per la sclero­si multipla progressiva, l’ocrelizumab). Dal congresso ECTRIMS 2017, appuntamento clou dell’anno per la comunità scientifica impegnata nella ricerca sulla sclerosi multipla, sono emerse le ultimissime novità: il trattamento a induzione che sopprime la risposta dei linfociti B fin dall’esordio della malattia, la biotina in alte dosi, i nuovi farmaci siponimod, laquinimod e le nuove terapie orali ibudilast e ozaminod. Secondo le nuove linee guida messe a punto dalla “American Academy of Neurology “ e approvate dalla “Multiple Sclerosis Association of America” e dalla “National Multiple Sclerosis Society”, pubblicate sull’ultimo numero di “Neurology” e presentate al settantesi­mo meeting annuale a Los Angeles ad aprile 2018, è meglio iniziare sin dalla diagnosi a prendere farmaci modificanti il decorso della malattia. La grande etero­geneità clinica richiederebbe una terapia “su misura” a seconda del paziente, ma sfortunatamente al mo­mento non esiste alcun esame che possa determi­nare se il farmaco funzionerà in quella persona e se e quando sospendere il trattamento senza rischi. Le ultime ricerche puntano proprio alla identificazione di bio-marcatori utili per differenziare forme diverse suscettibili di differenti trattamenti.

Uno studio pubblicato sulla prestigiosa rivista “Nature Scientific Reports” a cura di un team interna­zionale coordinato da Massimiliano Calabrese dell’U­niversità di Verona ha individuato alcune molecole nel sangue utili a diagnosticare la patologia e a discri­minare il tipo recidivante-remittente o progressivo. Si tratta dei “microRNA” presenti negli “esosomi”, par­ticelle che vengono liberate nel sangue da tutte le cellule del corpo come metodo di comunicazione tra di loro. Nelle malattie infiammatorie, come la sclero­si multipla, il numero degli esosomi nel sangue au­menta, e la sequenziazione dei microRNA esosomiali potrebbe permettere di distinguere le persone con sclerosi multipla da quelle senza e differenziare chi ha una forma progressiva da chi una recidivante, con­sentendo al neurologo di scegliere quindi fin dall’ini­zio la terapia più adeguata per ciascun paziente.

Grandi speranze per il futuro anche dal trapianto di cellule staminali: una recente sperimentazione, condotta negli Usa, Regno Unito, Svezia e Brasile, ha dato risultati positivi su 100 malati di sclerosi multipla recidivante-remittente. Per quanto riguarda le terapia non farmacologica, speranze vengono da un recen­tissimo studio USA che ha indagato gli effetti della stimolazione elettrica trans-cranica per alleviare uno dei sintomi più frequenti e invalidanti della malattia, la fatica. La “stimolazione transcranica a corrente continua” (tDCS) è una nuova terapia che utilizza cor­rente elettrica diretta di bassa intensità per stimolare il cervello, attraverso cuffie con elettrodi applicate sulla testa.

Parte fondamentale del percorso terapeutico contro la sclerosi multipla spetta alla riabilitazione fisica, ai fini di mantenere e possibilmente di miglio­rare le capacità motorie residue. Per questo motivo è stato sviluppato quest’anno “Ms-Fit”, un’innovati­va soluzione hi-tech creata da Roche ed Helaglobe srl, con il coinvolgimento di 12 centri neurologici di tutta Italia e della Fondazione italiana sclerosi mul­tipla (Fism), che si presenta come un videogioco. Il programma consente agli ammalati di effettuare “attività fisica adattata” al proprio domicilio sotto continuo monitoraggio del medico che riceve direttamente dalla piattaforma i dati e i progressi, grazie a un mini-personal computer e un controller del movi­mento: l’utente vede sullo schermo un avatar che lo guida negli esercizi che, ispirati al Pilates, intervengono su postura, equilibrio e respirazione. Ms-Fit è un cosiddetto “serious game”, ovvero un gioco digitale che però non ha esclusivamente scopo di intratteni­mento ma si avvantaggia delle prero­gative caratteristiche dei videogames per consentire ai pazienti di svolgere quotidianamente uno specifico pro­gramma di esercizi motori, preveden­do meccanismi di sfida-premio per invogliare il paziente a proseguire con i movimenti. Comunque, nonostan­te gli sforzi della ricerca e l’impegno delle associazioni, le zone d’ombra nell’assistenza sono ancora pesan­ti, come segnalato lo scorso anno in occasione della Settimana nazionale e della Giornata mondiale della Scle­rosi Multipla (31 maggio) dall’AISMA (Associazione Italiana Sclerosi Multi­pla) nel presentare la nuova edizione dell’indagine “Barometro della Sclero­si Multipla”, che fotografa la situazio­ne dell’assistenza sanitaria ai pazienti con SM: carenza di personale dedicato nei centri specializzati, lunghi tem­pi di attesa per una visita, difficoltà a garantire ai pazienti i nuovi farmaci, carenze organizzative nella gestione centro-territorio, poche Regioni (solo Sicilia, Veneto, Toscana, Lazio, Emilia Romagna, Puglia, Lombardia) dotate di un Percorso Diagnostico Terapeuti­co Assistenziale specifico. Un proble­ma grosso è quello del lavoro, dato che solo il 48% delle persone amma­late risulta occupato e di questi il 30% circa ha dovuto ridurre le ore di lavoro e il 27% ha cambiato tipo di lavoro. Per il 63% di queste persone, i cambia­menti hanno significato una riduzione del proprio reddito pari a oltre il 30%. Ben 1 persona su 3 dichiara inoltre di aver dovuto lasciare il lavoro a causa della sclerosi multipla. Sei i consigli, in forma di simpatici slogan, che gli esperti dell’associazione hanno lan­ciato lo scorso anno per “convivere ma anche vivere al meglio” con la sclerosi multipla:
1) “Piedi e bastoncini, equilibrio perfetto”, in riferimento al “Nordic Walking”, che si pratica con baston­cini appositi, simili a quelli utilizzati nello sci di fondo, capace di permet­tere il movimento del 90% della muscolatura e offrire l’opportunità di muoversi con equilibrio puntando sulla corretta postura e andatura;
2) “Ognuno al suo passo”, nel sen­so di calibrare l’attività fisica in base a caratteristiche fisiche e cliniche dell’individuo;
3) “Non dico mai di no (o quasi)”, nel senso di un’alimentazione ricca e variata, senza esclusioni ma anche senza eccessi;
4) “Pesce d’aprile? No, tutto l’anno” in riferimento ai benefici del pesce nella dieta;

5) “Celo, celo, manca”: il famoso ri­tornello dei bambini a proposito delle figurine dell’album dei calciatori Pani­ni per indicare le “figure” di alimenti che non sempre si trovano in tavola, eppure sono molto importanti: frutta a guscio, legumi, cereali integrali; 6) “Tech”, che significa sì alla ricerca di informazioni online, ma solo da fonti, siti e blog autorevoli e verificati. Con­cludo ricordando che l’arma vincente nella lotta contro la sclerosi multipla è la ricerca scientifica, che va sostenuta dalle istituzioni e dalla società tutta, con risorse e investimenti adeguati per arrivare a sviluppare nuovi e più ef­ficaci strumenti di cura, di assistenza e di prevenzione.